Aanvraagformulier Angststoornis hulphond

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Woonplaats

Heeft u al een hond?

Ja

Nee

Ja, maar niet geschikt

Waarom heeft u een hulphond nodig? En waar kan een hond u bij helpen?

Wanneer bent u gediagnosticeerd?

Woont u begeleid of in een instelling?

Ja

Nee

Krijgt u begeleiding?

Ja, ik volg therapie

Nee, ik heb wel therapie gevolgd

Nee, ik ben uitbehandeld

Nee, ik heb nog geen therapie gevolgd

Heeft u financiële middelen voor een hulphond?

Ja, ik wil een deel zelf bekostigen

Ja, ik krijg vergoeding vanuit de gemeente

Ja, ik krijg vergoeding vanuit de zorgverzekering

Nee, ik wil een hulphond realiseren dmv fondsenwerving

Nee, bovenstaande opties zijn geen optie voor mij

Is er nog iets anders dat u zou willen toevoegen?

Bedankt voor uw bericht, wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Voor meer informatie of het aanvragen van een hulphond, klikt u op één van onderstaande knoppen.

Addison hulphond formulier

Angststoornis hulphond formulier

Autisme hulphond formulier

Conversiestoornis hulphond formulier

Diabetes hulphond formulier

Epilepsie hulphond formulier

PTSS hulphond formulier

hulphond

Contactgegevens

Voor algemene vragen vult u onderstaand contactformulier in

hulphond

Stichting Kibō Medical Detection Dogs

IBAN ING: NL74 INGB 0008 2781 23

Email: secretariaat@kibomdd.nl

Tel: 0321 75 04 29

Bezoekadres (alleen op afspraak)

Ampèrestraat 18L

3861 NC Nijkerk

Leden:

Home
Hulphond aanvragen
Informatie
Over Kibō
Steun een Team
Blog
Nieuwspagina
Contact
Intranet
Meer...